Описание экг с кардиостимулятором

Электрокардиограмма (ЭКГ) с кардиостимулятором — важный инструмент для диагностики и мониторинга сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с установленным прибором. В статье рассмотрим особенности интерпретации ЭКГ в контексте кардиостимулятора и оценку изменений в сердечном ритме и проводимости. Понимание этих аспектов позволяет врачам выявлять осложнения и корректировать лечение, обеспечивая безопасность и качество жизни пациентов.

Описание экг с кардиостимулятором

• Имплантация электрокардиостимулятора ( ЭКС) является предпочтительным методом для лечения пациентов с опасными для жизни нарушениями сердечного ритма, которые проявляются выраженной брадикардией.
• Электрокардиостимулятор ( ЭКС) с однокамерной желудочковой стимуляцией (VVI) функционирует в режиме «по требованию», то есть активируется только тогда, когда частота сокращений желудочков падает ниже установленного порога.
• На ЭКГ при VVI сначала фиксируется спайк ЭКС, за которым следует расширенный и деформированный желудочковый комплекс QRS. По своей форме он напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, так как электрод ЭКС установлен в правом желудочке. Также наблюдается вторичное нарушение реполяризации.
• При двухкамерной стимуляции (режим DDD) создаются более физиологичные условия для работы сердца. Основным показанием для установки двухкамерного ЭКС является АВ-блокада при сохраненной функции синусового узла.
• На ЭКГ при двухкамерной стимуляции сначала появляется спайк предсердного импульса ЭКС, за которым следует небольшой зубец Р. После определенного запрограммированного интервала фиксируется спайк желудочкового импульса ЭКС, вызывающий появление расширенного комплекса QRS, напоминающего блокаду левой ножки пучка Гиса, а затем наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Однокамерная желудочковая стимуляция в режиме «по требованию» получила широкое распространение по всему миру. Она может осуществляться с адаптацией по частоте или без нее (режимы VVI-R или VVI соответственно). Частота осложнений данной методики невысока. Основным показанием является тяжелая брадиаритмия, например, мерцание предсердий. Один электрод устанавливается в правом желудочке и выполняет функции как детекции, так и стимуляции. ЭКС в соответствии с заданными параметрами отправляет импульсы к желудочку только «по требованию», то есть при снижении частоты сердечных сокращений ниже установленного порога. Если частота сердечных сокращений превышает этот порог, благодаря сенсорной функции электрода работа ЭКС приостанавливается.
На ЭКГ, полученной на фоне работы ЭКС, наблюдается совершенно иная картина по сравнению с тем, что было представлено в отдельных статьях на сайте. Тем не менее, распознать такую ЭКГ несложно, так как изменения, которые на ней проявляются, достаточно характерны. ЭКГ при различных типах электрокардиостимуляции представлены на рисунке ниже в конце статьи.
После имплантации ЭКС, работающего «по требованию», ЭКГ претерпевает значительные изменения. Перед желудочным комплексом появляется спайк ЭКС, за которым следует расширенный и деформированный желудочковый комплекс QRS, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса. Причина такой конфигурации QRS заключается в том, что стимулирующий электрод размещен в правом желудочке, который сокращается раньше левого, поскольку возбуждение проходит необычным путем.
На ЭКГ, зарегистрированной у пациентов с работающим ЭКС, всегда фиксируются признаки нарушения реполяризации миокарда в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т.
После имплантации ЭКС нарушения реполяризации часто можно обнаружить и при собственном ритме. Например, в левых грудных отведениях V5 и V6 фиксируется глубокий острый отрицательный зубец Т, который ранее отсутствовал. Эти изменения, вероятно, связаны с локальной ирритацией миокарда. ЭКГ при нормальной работе ЭКС (режим VVI). После спайка ЭКС следует желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса. Неэффективная функция электрокардиостимулятора (ЭКС). Состояние после имплантации ЭКС, работающего в режиме VVI. Частота импульсации ЭКС составляет 73 в минуту. После спайка ЭКС желудочковый комплекс появляется нерегулярно. Случайное появление сочетанных комплексов (К). Дислокация электрода. При рентгеноскопии электрод оказался в легочной артерии.
Осложнения после имплантации ЭКС для желудочковой стимуляции «по требованию», как уже упоминалось, встречаются редко. К ним относятся преждевременное истощение батареи ЭКС, нарушения в функции детекции, смещение электрода и его перелом, а также инфицирование ложа ЭКС. В связи с этим необходимо регулярное наблюдение за пациентами.

Эксперты в области кардиологии подчеркивают, что интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с кардиостимуляторами требует особого внимания. Наличие устройства может значительно изменить стандартные параметры ЭКГ, что важно учитывать при диагностике. Специалисты отмечают, что кардиостимуляторы могут вызывать характерные изменения в графике, такие как наличие стимуляторных комплексов, которые могут быть неправильно интерпретированы как аритмии. Кроме того, важно различать нормальные функции устройства и возможные его сбои. Правильная оценка ЭКГ позволяет не только контролировать работу кардиостимулятора, но и своевременно выявлять сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Таким образом, опытные кардиологи рекомендуют проводить регулярный мониторинг ЭКГ у пациентов с кардиостимуляторами для обеспечения их здоровья и качества жизни.

Анализ ЭКГ при кардиостимуляторе. Нарушение работы кардиостимуляторов.

Синдром электрокардиостимулятора после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС)

Синдром ЭКС является редким осложнением после имплантации ЭКС, работающего в режиме VVI, и связан с сохранением синусового ритма. При желудочковой стимуляции иногда возможна деполяризация предсердий вследствие ретроградного проведения возбуждения по АВ-узлу. Если сокращение предсердий происходит при закрытых атриовентрикулярных клапанах, то давление в предсердиях внезапно резко повышается. Больные в таких случаях жалуются на сердцебиение, головокружение и обмороки.

Это осложнение является показанием к имплантации ЭКС для двухкамерной имплантации (режим DDD); в качестве альтернативы можно уменьшить частоту стимуляции желудочков.

Особенности ЭКГ при электрокардиостимуляции: • Имплантация ЭКГ – метод выбора при резко выраженной брадикардии • Желудочковая стимуляция «по требованию» (VVI) – часто применяемый простой способ электрокардиостимуляции • ЭКГ: после появления спайка ЭКС следует комплекс QRS, напоминающий по конфигурации блокаду ЛНПГ • Двухкамерная стимуляция (DDD) – современный способ электрокардиостимуляции • ЭКГ: после спайков ЭКС появляются соответственно зубец Р и атипичный комплекс QRS

Параметр ЭКГ	Описание при наличии кардиостимулятора	Клиническое значение
Спайк стимулятора	Узкий, острый, вертикальный зубец, предшествующий комплексу QRS (при желудочковой стимуляции) или зубцу P (при предсердной стимуляции). Может быть виден не на всех отведениях.	Подтверждает факт работы кардиостимулятора. Отсутствие спайка при ожидаемой стимуляции может указывать на дисфункцию стимулятора или потерю захвата.
Комплекс QRS	Морфология зависит от места стимуляции. При желудочковой стимуляции QRS широкий, деформированный, напоминает блокаду ножки пучка Гиса (чаще по типу блокады левой ножки при стимуляции правого желудочка). При предсердной стимуляции QRS может быть узким, если проведение через АВ-узел сохранено.	Отражает электрическую активацию желудочков. Изменения морфологии QRS могут указывать на изменение места стимуляции или наличие собственной активности сердца.
Зубец P	Может быть собственным (синусовым), стимулированным (если стимулятор предсердный) или отсутствовать (при желудочковой стимуляции без предсердной активности).	Отражает электрическую активность предсердий. Позволяет оценить предсердную функцию и взаимодействие стимулятора с предсердиями.
Интервал PR/AV	При предсердной стимуляции – интервал между спайком стимулятора и началом QRS. При желудочковой стимуляции – не применим в классическом понимании.	Отражает время проведения импульса от предсердий к желудочкам. Важен для оценки АВ-синхронизации и программирования стимулятора.
Интервал QT	Может быть удлинен из-за широкого QRS при желудочковой стимуляции.	Отражает общую продолжительность деполяризации и реполяризации желудочков. Важен для оценки риска аритмий.
Собственная активность сердца	Наличие собственных зубцов P и/или комплексов QRS, не предшествующих спайкам стимулятора.	Указывает на сохранение собственной электрической активности сердца. Стимулятор должен быть запрограммирован так, чтобы не конкурировать с собственной активностью (ингибирование).
Потеря захвата (Loss of Capture)	Наличие спайка стимулятора без последующего адекватного комплекса QRS (при желудочковой стимуляции) или зубца P (при предсердной стимуляции).	Указывает на неэффективность стимуляции. Может быть вызвано повышением порога стимуляции, смещением электрода, разрядом батареи.
Недочувствительность (Undersensing)	Стимулятор не распознает собственную электрическую активность сердца, что приводит к неадекватной стимуляции (например, стимуляция на собственный QRS).	Может привести к конкуренции ритмов и проаритмическому эффекту.
Перечувствительность (Oversensing)	Стимулятор ошибочно распознает несердечные сигналы (например, мышечные артефакты, Т-волны) как собственную активность сердца, что приводит к ингибированию стимуляции.	Может вызвать асистолию или брадикардию.
Ритм стимуляции	Регулярный ритм, определяемый запрограммированной частотой стимулятора.	Подтверждает правильную работу стимулятора в соответствии с заданными параметрами.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о записи ЭКГ у пациентов с кардиостимуляторами:

1. Изменения в ЭКГ: Наличие кардиостимулятора может значительно изменить форму и характеристики ЭКГ. Например, на ЭКГ могут наблюдаться специфические зубцы, связанные с работой стимулятора, такие как зубец “P” перед каждым QRS-комплексом, если стимулятор работает в режиме, который поддерживает синусовый ритм.

2. Интерпретация данных: Врачи должны быть внимательны при интерпретации ЭКГ у пациентов с кардиостимуляторами, так как электрические импульсы, генерируемые стимулятором, могут маскировать или имитировать другие аритмии. Это требует специальной подготовки и знаний для правильной диагностики.

3. Дистанционное мониторирование: Современные кардиостимуляторы могут быть оснащены функцией дистанционного мониторирования, что позволяет врачам отслеживать состояние пациента и параметры работы устройства в реальном времени. Это может помочь в раннем выявлении проблем и снижении риска осложнений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

КАРДИОСТИМУЛЯТОР. ВСЕ ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ

ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: AAI, VVI, VVIR, DDD

Электрокардиостимулятор (ЭКС) устанавливается в тех случаях, когда частота сердечных сокращений становится настолько низкой, что не может поддерживать адекватную гемодинамику. Это может проявляться в виде резкого ухудшения переносимости физических нагрузок, обмороков или даже летального исхода.

Наиболее часто ЭКС применяется при нарушениях функционирования синусового узла (СССУ) или атриовентрикулярного узла (АВ-блокада II-III степени). В зависимости от конкретной патологии и возраста пациента может быть установлен либо однокамерный, либо двукамерный кардиостимулятор.

Режим AAI – однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

• На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной – спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме.
• Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
• Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
• ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R – со стимулированным Р.
• Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки.

Основы электрокардиостимуляции, принципы интерпретации ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

• Ритм кардиостимулятора составляет ровно 60 ударов в минуту.
• Импульс стимулятора вызывает появление зубца Р с измененной формой.
• АВ-проводимость и комплекс QRS аналогичны тем, что наблюдаются при стандартном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI – однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них – при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

• Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
• Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
• В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего – узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
• Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
• Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. “сливные” сокращения – когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным QRS.
• Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры).

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

• Частота ритма кардиостимулятора составляет 65 ударов в минуту.
• Обратите внимание на четко выраженный пик монополярного электрода, инициирующий сокращение желудочков.

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

• Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее. )
• Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS.
• На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего – в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

• Ритм кардиостимулятора составляет 60 ударов в минуту.
• Электрокардиограмма выглядит очень “гладкой”, так как все фильтры записи активированы. Именно поэтому спайки от биполярного электрода не отображаются – они были отфильтрованы как “электрическая помеха” (подробнее + примеры).
• То, что это стимулированный ритм, можно определить только по частоте ровно 60 ударов в минуту и характерной морфологии комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR – однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно – 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

• Ритм кардиостимулятора с тремя различными частотами: 60 ударов в минуту, 68 ударов в минуту и 94 удара в минуту.
• Характерный небольшой всплеск биполярного электрода.
• Стандартная морфология стимулированных комплексов.

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй – в правом желудочке.

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят – то стимулятор “ждет” нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

DDD на ЭКГ:

В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные – с двумя спайками.

При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.

При стимуляции желудочков – после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении – нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

• Ритм двукамерного кардиостимулятора составляет примерно 75 ударов в минуту.
• Важно отметить, что предсердия не активируются при каждом сокращении. Первые два удара сопровождаются собственной волной Р, после чего следует спайк перед комплексом QRS. Второй, третий и четвертый удары имеют два спайка – для предсердий и желудочков.
• Спайки четкие и высокие, что характерно для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

• Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
• Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого “штриха” высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
• Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

• ЭКГ пациента с двукамерным кардиостимулятором до физической нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
• Слева отображается ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий четко видны в отведении V1, а спайки желудочкового электрода – в отведении V3.
• Справа можно наблюдать собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед комплексом QRS. Также в начале записи фиксируется одно собственное нормально проведенное сокращение.

Можно ли делать ЭКГ при кардиостимуляторе и делать суточное (холтеровское) мониторирование?

Для чего людям с кардиостимулятором нужно делать ЭКГ.

Как уже было упомянуто выше, ЭКГ — это диагностическая методика, служащая для диагностики работы сердца. Таким образом, с помощью ЭКГ можно выявить те или иные нарушения работы сердца. Во-первых, можно диагностировать ишемическую болезнь сердца. Здесь у людей с кардиостимулятором имеется существенная особенность. Дело в том, что при диагностике ишемической болезни сердца, врач оценивает так называемый комплекс QRS, который отражает сокращение желудочков, а так же, зубец Т и сегмент ST. А при кардиостимуляторе, желудочки могут сокращаться в результате электрического стимула от ЭКС. Это приводит к тому, что комплекс QRS, изменен, как и зубец Т и сегмент ST. В результате этого, не всегда имеется возможность оценить наличие ишемической болезни сердца у людей с кардиостимулятором.

Кардиостимулятор на ЭКГ, или описание ЭКГ с кардиостимулятором.

Итак, уважаемые коллеги. В этом разделе представлена информация, ориентированная на медицинских специалистов: кардиологов и врачей функциональной диагностики. Мы обсудим ключевые аспекты анализа и интерпретации электрокардиограмм пациентов с кардиостимуляторами. Данная информация предназначена для образовательных целей, так как нередко в специализированные учреждения поступают запросы от врачей из больниц и поликлиник, сталкивающихся с трудностями в расшифровке ЭКГ таких пациентов.

Что оценивать при анализе ЭКГ человека с кардиостимулятором.

1. Все тоже самое, что у человека без кардиостимулятора (когда это оценить возможно): синусовый ритм или нет, есть ли ишемические изменения или нет, частота сердечных сокращений, наличие экстрасистол (предсердных или желудочковых), наличие тахикардии и ее разновидность.
2. Есть ли артефакты (стимулы) от кардиостимулятора. Если есть, то есть ли захват (то есть есть ли после стимулов комплекс QRS или зубец Р). Исходя из этой информации можно сделать вывод о том, однокамерный или духкамерный ЭКС. Если ЭКС однокамерный, то можно понять в предсердии или в желудочке электрод. Так же можно определить нарушения работы ЭКС, такие, как гиперсенсинг, гипосенсинг, отсутствие захвата (что может быть в результате повышения порога стимуляции, или дислокации электрода).

Теперь давайте пройдемся по порядку по всем этапам оценки ЭКГ при кардиостимуляторе.

Какой ритм: синусовый или нет.

Давайте рассмотрим, какие существуют варианты и в каких ситуациях это имеет значение. Прежде всего, наличие кардиостимулятора не означает, что он функционирует постоянно и без перерывов. В те моменты, когда электрокардиостимулятор не активен, мы можем проанализировать синусовый ритм. Например, на приведенной ниже иллюстрации изображен нормальный синусовый ритм, где присутствуют зубцы Р. В другом случае мы можем наблюдать фибрилляцию или трепетание предсердий, когда вместо зубцов Р появляются волны фибрилляции или волны трепетания предсердий. Также возможно наличие ритма от электрокардиостимулятора с предсердной стимуляцией, желудочковой стимуляцией или одновременно с обеими. В таких ситуациях мы увидим спайки кардиостимулятора перед зубцами Р или перед комплексами QRS соответственно. На следующей иллюстрации представлена ЭКГ с примером двухкамерной стимуляции сердца.

Частота сердечных сокращений, ишемические изменения, экстрасистолия, тахикардия.

Определение нарушения в работе ЭКС.

В работе кардиостимуляторов может возникать множество проблем, однако для большинства специалистов важны лишь три основных типа нарушений. Если вы являетесь терапевтом или кардиологом, то знание этих трех нарушений будет для вас вполне достаточным. Для функциональных диагностов рекомендую ознакомиться с книгой Ардашева А.В. под названием “Клиническая аритмология”.

Потеря захвата.

Потеря захвата — это когда есть стимул ЭКС но нет на него ответа. То есть, после артефакта от ЭКС не ни зубца Р, ни комплекса QRS. Это может быть, когда произошла дислокация электрода. В этом случае потеря захвата может быть периодической, то есть захват то есть, то нет. Это просиходит потому, что электрод как бы болтается внутри камеры сердца, и если во время стимуляции от соприкаснется со стенкой сердца, то мы увидем эффективный захват, если отойдет от стенки — захвата не будет. Другие случаи потери захвата — перелом электрод, повышение порога стимуляции, попадание стимула на рефрактерный период, к примеру, если желудчоковый стимул попадет на зубец Т, то захвата не произойдет, потому что желудочки находятся в рефрактерном периоде. На иллюстрации ниже — пример неэффективного захвата желудочков. Возможно дислокация или перелом желудочкового электрода.

Гиперсенсинг.

При гиперсенсинситивности кардиостимулятор может воспринимать различные артефакты и интерпретировать их как сокращения сердца. Например, если пациент напрягает мышцы грудной клетки, устройство может ошибочно решить, что произошло сокращение сердца, и не подать стимул. Таким образом, кардиостимулятор реагирует на сигналы, которые не должны восприниматься. Этот случай называется миопотенциальным ингибированием. В данной ситуации проблему можно решить простым перепрограммированием устройства в биполярный режим чувствительности, что позволяет расположить два полюса чувствительности внутри сердца. Однако, если используется униполярный электрод, перепрограммирование не поможет. В современной аритмологии униполярные электроды практически не встречаются, и старый биполярный электрод можно заменить.

Еще одним примером гиперсенситивности является ситуация, когда происходит перелом электрода. В этом случае, когда отломанные концы соприкасаются, возникают помехи, которые кардиостимулятор может ошибочно интерпретировать как электрическую активность сердца. На приведенной ниже иллюстрации показан пример гиперсенситивности предсердного электрода. Как видно, при гиперсенситивности основным признаком на ЭКГ является отсутствие спайков в тех местах, где они должны присутствовать. При этом гиперсенситивность может быть связана как с миопотенциальным ингибированием, так и с переломом электрода. Уточнить причину можно будет при программировании с использованием специального программатора.

Гипосенсинг.

Гипосенсинг — это ситуация противоположная предыдущей. ЭКС не чувствует сокращения сердца. При этом он посылает стимулы даже тогда, когда они ненужны. Часть из этих стимулов приводит к захвату полостей сердца, часть не сопровождается захватом так как попадает в период рефрактерности.

Как работает кардиостимулятор сердца

Почему важно знать, как функционирует кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос о том, как долго может работать кардиостимулятор, в значительной степени зависит от его конструкции и режима работы. Устройство функционирует по следующему принципу:

• оно отслеживает сердечный ритм и, если обнаруживает редкий или неправильный ритм с пропусками сокращений, отправляет импульс к сердцу через электрод;
• когда ритм в норме, кардиостимулятор находится в режиме ожидания – у разных людей устройство может работать по-разному: у одних оно постоянно активно, у других отключается;
• двухкамерный кардиостимулятор передает импульсы в предсердие и правый желудочек, а трехкамерный – в правый и левый желудочки, а также правое предсердие;
• частотно-адаптивные стимуляторы (типа R) оснащены сенсорными датчиками, которые реагируют на изменения в организме (например, повышение температуры, активность нервной системы, физическую нагрузку и т.д.) и выбирают режим работы в соответствии с заданной программой;
• электрод передает импульсы от устройства к сердцу и возвращает информацию о работе сердца к микрочипу кардиостимулятора.

Принцип работы электрокардиостимуляторов в целом схож и хорошо демонстрируется в ряде видеоматериалов. Некоторые модели стимуляторов имеют функции записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями во время планового контроля настроек устройства. Однако такие аппараты, как правило, имеют меньшую продолжительность работы на одном заряде батареи, так как заряд также расходуется на запись данных. Устройство фиксирует нарушения ритма как в желудочках, так и в предсердиях: мерцание и трепетание предсердий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как именно работает кардиостимулятор – постоянно или отключается – лучше уточнять у лечащего врача. В начале использования устройство может ощущаться, особенно при лежании на левом боку (или на правом, если стимулятор установлен с правой стороны): возникает чувство гудения. Это ощущение проходит довольно быстро – через месяц-два оно обычно исчезает, хотя может появляться вновь, например, после физической активности (у меня такое было после заплыва на 800-1000 метров).

Например, при тахикардии кардиостимулятор активируется для нормализации сердечного ритма и включается только при обнаружении аномального ритма. Однако не каждый врач сможет точно сказать, как работает двухкамерный стимулятор в конкретный момент (только с помощью программатора) – на ЭКГ можно увидеть лишь факт его работы или ожидания.

ЭКГ при кардиостимуляторе

Электрокардиограмма (ЭКГ) существенно меняется при наличии кардиостимулятора. ЭКС меняет форму комплексов ЭКГ: могут маскироваться ишемические изменения и инфаркт миокарда. При этом современные ИВР работают по требованию, а потому отсутствие признаков работы кардиостимулятора на ЭКГ еще не означает, что ЭКС сломан.

Наличие в течение длительного времени ЭКС с правожелудочковой стимуляцией меняет форму собственных комплексов ЭКГ, что иногда может восприниматься как ишемические изменения. Этот феномен называется синдромом Шатье. В медицинской практике подозрения на инфаркт, ишемию у пациентов с ИВР подтверждается другими методами обследования.

Гораздо сложнее вопрос, как работает кардиостимулятор, когда человек уже умер – в этом случае аппарат может продолжать посылать импульсы к уже неработящему сердцу. Правда, здесь нужно понимать, что никакой ЭКС не может запустить неработающее сердце: стимулятор – генератор электрических импульсов, но для их срабатывания нужно нормальное питание кровью мышц сердца (через кровеносные сосуды) и нормальное же состояние самих мышц. Пару обсуждений на эту тему:

Какие режимы работы бывают у кардиостимулятора

Кардиостимуляторы могут функционировать в различных режимах:

• DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция с биоуправлением;
• DDDR — двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция с биоуправлением и адаптацией частоты;
• AAI — однокамерная предсердная стимуляция по необходимости;
• AAIR — однокамерная предсердная стимуляция по необходимости с адаптацией частоты;
• VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по необходимости;
• VVIR — однокамерная желудочковая стимуляция с адаптацией частоты.

Некоторые модели электрокардиостимуляторов обладают особыми режимами работы и могут, например, частично предотвращать приступы аритмий (принудительное учащение ритма по сравнению с собственной частотой сердечных сокращений – overdrive pacing).

Расшифровать режимы работы конкретной модели ЭКС достаточно просто, опираясь на буквенные обозначения. Первая буква кода указывает на стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), A — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек). Вторая буква обозначает камеру сердца, из которой поступает управляющий сигнал: V, A, D — аналогично, 0 — сигнал не воспринимается ни из одной камеры. Третья буква кода указывает на способ реакции ЭКС на полученный сигнал: I — inhibited (запрещаемый), T — triggered (триггерный), D — dual (запрещаемый и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать и реагировать на сигналы. Буква R в четырехбуквенном обозначении указывает на наличие частотной адаптации.

Существуют как четырех-, так и пятибуквенные обозначения режимов работы, где четвертая буква обозначает характер программирования: P — простое программирование частоты и/или выходных параметров, M — множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., O — отсутствие возможности программирования. Пятая буква обозначает тип стимуляции при воздействии на тахикардию: B — Burst stimuli (нанесение «пачки импульсов»), N — normal rate competition (конкурентная стимуляция), S — single or double-timed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), E — externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется извне).

УРОК 9 (Искусственные водители ритма)

Еще десять-пятнадцать лет назад ИВР были экзотикой, сегодня все больше и больше людей имеют ЭКС и врачам нужно учиться шифровать ЭКГ таких пациентов.

Отличительной особенностью таких ЭКГ является наличие, так называемых, «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, она может достигать 0,02-0,06 с, а амплитуда варьировать от почти незаметной, до 15-20 мм.

С точки зрения «шифровальщика» нам нужно ответить на три вопроса при расшифровке таких ЭКГ

1. Понять где расположен стимулирующий электрод в предсердии, желудочке или и там и там, если кардиостимулятор двух- или трехкамерный.

2. Навязывает ли кардиостимулятор возбуждение или работает в холостую

3. Постараться определит фоновый ритм.

Если не углубляться в «дебри», то для начинающих можно сформулировать следующие положения:

1. В норме после спайка всегда следует ответ предсердий или желудочков, так мы понимаем что кардиостимулятор навязывает ритм, то есть: после каждого спайка «картинка» ЭКГ всегда идентична. Не должно быть отдельно стоящих спайков, после которых регистрируется длительная изолиния.

2. В зависимости от того какой отдел сердца возбуждается после спайка, можно определить локализацию стимулирующего электрода (-ов). Если электрод стимулирует только желудочки (однокамерный ЭКС), то нужно поискать, что является водителем ритма для предсердий, обычно это или синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий.

3. Учитывая что ЭКС обычно приводит к значительной деформации комплексов, то мы ничего больше не можем сказать кроме как: ЭКС работает или нет. В заключении обычно пишем, к примеру так: «Ритс ЭКС … в мин» или «Ритм для предсердий синусовый, для желудочков ритм ЭКС … в мин». Обычно больше добавить нечего.

Мы не будем в этом курсе вдаваться в подробности интерпретации таких ЭКГ, хочу чтобы вы просто научились узнавать ритм ЭКС и не пугаться таких записей.

Ниже рассмотрим несколько типичных примеров ЭКС с ИВР.

▼ ЭКГ 1 ▼

На данной записи мы наблюдаем спайки ЭКС, после которых формируется небольшая волна, напоминающая зубец Р. После определенной задержки, которая одинакова для всех комплексов, происходит возбуждение желудочков.

Таким образом, можно предположить, что у пациента однокамерный ЭКС, и в данном случае он инициирует возбуждение только предсердий. Затем импульс проходит по привычному пути — через АВ узел к желудочкам. На этой ЭКГ отсутствует деформация QRS, так как желудочки возбуждаются в стандартном режиме — сверху вниз. Поэтому расшифровка данной ЭКГ не сильно отличается от анализа любой другой ЭКГ.

▼ ЭКГ 2 ▼

Здесь мы видим спайки ЭКС, после которых сразу возникает деформированный желудочковый комплекс. То есть здесь ЭКС стимулирует желудочки, при этом импульс идет снизу вверх, что не позволяет нам расшифровать ЭКГ по стандартному плану. Ритм для предсердий на таком коротком отрезке оценить сложно, тем не менее обратите внимание по последние два комплекса — они возникли спонтанно, без участия ЭКС. То есть это «родной» ритм, ЧСС которого стала 115 — 95 при этом четких р не видно (одна из волн похожа, но дальше и раньше, на изолинии между навязанными QRS, она не прослеживается). Похоже что синусового ритма нет иначе стимулятор бы приспособился «выдавать» спайк для желудочков на определенном расстоянии после родного Р.

Можно предположить (но это может быть и не так), что ЭКС был имплантирован из-за синдрома слабости синусового узла по типу тахи-бради (синусовая брадикардия сменяющаяся пароксизмами ФП тахисистолии). То есть когда была брадикардия работал ЭКС, когда ЧСС превысила порог 75 в мин, ЭКС отключился и далее мы увидели родной ритм. Оценить проводимость, ишемические измененич и прочие характеристики на данной ЭКГ не возможно.

Заключение выглядит так: «Ритм ЭКС 75 в мин, однокамерная стимуляция из желудочковой позиции»

▼ ЭКГ 3 ▼

В данном случае мы наблюдаем функционирование двухкамерного кардиостимулятора, который сначала активирует предсердия через один электрод, затем создает задержку в атриовентрикулярном узле и, наконец, подает импульс для возбуждения желудочков через второй электрод. По сути, перед нами комбинированное изображение, состоящее из ЭКГ 1 и ЭКГ 2.

Отсутствие зубцов Р указывает на то, что это может быть либо синдром слабости синусового узла, либо брадиформная форма фибрилляции предсердий. Кроме того, необходимость установки двухкамерного кардиостимулятора свидетельствует о наличии проблем с атриовентрикулярной проводимостью, что может указывать на полную атриовентрикулярную блокаду. Однако это всего лишь предположения.

Заключение звучит следующим образом: «Ритм ЭКС 60 в минуту, двухкамерная стимуляция».

Отзывы, противопоказания и установка кардиостимулятора сердца

Сердце – мышечный орган, который способен самостоятельно вырабатывать электрические импульсы и сокращаться под их воздействием. У здорового человека синоатриальный узел производит эти стимулы с частотой 59-89 в минуту. Постоянная ритмичная деятельность насоса гарантирует перекачивание крови по всему организму.

Существуют заболевания, вследствие которых сердце работает с перебоями, в результате чего появляются признаки сердечной недостаточности или внезапная смерть. Имплантация кардиостимулятора дает возможность наладить автоматическую сократимость сердца и значительно повысить качество жизни пациента с высоким риском.

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – это медицинское устройство, предназначенное для поддержания или восстановления нормального сердечного ритма у пациентов с редким сердцебиением или блокадой передачи импульсов между различными участками сердца. Этот компактный прибор имеет размеры примерно 3 на 5 сантиметров и весит от 30 до 45 граммов, а срок его службы без замены батарей составляет от 5 до 15 лет.

Работа устройства основывается на подаче электрических импульсов к сердечной мышце, которые генерирует ЭКС, чтобы обеспечить правильные сокращения миокарда. Более современные модели, известные как частотно-адаптивные ЭКС, дополнительно оснащены сенсорными датчиками, которые реагируют на изменения частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, которые включают в себя дефибриллятор. Новейшие устройства позволяют неинвазивно изменять параметры работы с помощью специальных инструментов.

Встроенный в аппарат чип анализирует сигналы, поступающие от сердца, и передает их непосредственно к миокарду для синхронизации. Проводники, имплантированные под эндокард, служат для передачи информации от внешней части устройства к сердцу, а также для возврата данных о работе миокарда. Каждый электрод оснащен металлическим наконечником, который фиксирует показатели сердечной активности и генерирует импульсы только при необходимости. В случае резкого снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает функционировать в постоянном режиме, создавая импульсы с заданной частотой, установленной при имплантации. Если сердце восстанавливает свою автоматическую активность, устройство переходит в режим ожидания.

В экстренных ситуациях используется временная электрокардиостимуляция. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды располагаются на грудной клетке. Поскольку эта процедура может быть весьма болезненной, она требует глубокого седативного и обезболивающего воздействия. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного устройства в пищевод, что ограничивает ее применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

1. Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
2. Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
3. Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода указывает на активируемую сердечную камеру, вторая – на полость, электрическую активность которой фиксирует кардиостимулятор. Символ «Т» на третьем месте обозначает, что устройство функционирует в триггерном режиме, при котором искусственные сигналы синхронизируются с импульсами, вырабатываемыми сердцем. Обозначение «D» (dual – TI) свидетельствует о том, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» описывает «асинхронный» режим работы кардиостимулятора, при котором частота импульсов устанавливается автоматически в момент имплантации.

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

• постоянный контроль сердечной деятельности;
• сбор параметров сократимости;
• в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

Осложнения и побочные эффекты, связанные с кардиостимуляторами

Кардиостимуляторы, несмотря на их высокую эффективность в лечении различных нарушений сердечного ритма, могут вызывать ряд осложнений и побочных эффектов. Эти проблемы могут возникать как в процессе установки устройства, так и в ходе его дальнейшей эксплуатации.

Одним из наиболее распространенных осложнений является инфекция в области имплантации. Это может произойти, если во время операции не были соблюдены все меры асептики и антисептики. Инфекция может проявляться покраснением, отеком, болью и выделениями из раны. В тяжелых случаях может потребоваться удаление кардиостимулятора и курс антибиотикотерапии.

Другим возможным осложнением является смещение или неправильное положение электродов кардиостимулятора. Это может привести к недостаточной стимуляции сердца или, наоборот, к избыточной стимуляции, что может вызвать тахикардию или другие аритмии. В таких случаях может потребоваться повторная операция для коррекции положения электродов.

Также стоит отметить, что у некоторых пациентов могут возникать аллергические реакции на материалы, из которых изготовлен кардиостимулятор или его компоненты. Симптомы могут варьироваться от легкого зуда и сыпи до более серьезных реакций, требующих медицинского вмешательства.

Среди побочных эффектов, связанных с работой кардиостимулятора, можно выделить ощущение дискомфорта или боли в области имплантации, а также возможные изменения в сердечном ритме. Некоторые пациенты сообщают о чувстве “пульсации” в области устройства, что может быть связано с его работой или с индивидуальными особенностями организма.

Кроме того, кардиостимуляторы могут взаимодействовать с различными медицинскими устройствами и процедурами. Например, магнитные поля, создаваемые некоторыми медицинскими приборами, могут нарушить работу кардиостимулятора. Поэтому пациентам с имплантированным устройством рекомендуется сообщать медицинскому персоналу о наличии кардиостимулятора перед проведением любых процедур.

Важно отметить, что регулярное наблюдение и контроль за состоянием пациента с кардиостимулятором могут значительно снизить риск осложнений. Пациенты должны проходить плановые осмотры, на которых врач проверяет работу устройства и состояние сердечно-сосудистой системы в целом.

В заключение, хотя кардиостимуляторы являются эффективным средством для лечения аритмий, они могут вызывать определенные осложнения и побочные эффекты. Поэтому важно, чтобы пациенты были информированы о возможных рисках и соблюдали рекомендации врачей для минимизации этих рисков.

Вопрос-ответ

Каковы основные изменения на ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором?

На ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором можно наблюдать характерные изменения, такие как наличие искусственных зубцов, которые соответствуют импульсам, генерируемым устройством. Обычно это проявляется в виде широких QRS-комплексов, а также может быть заметно изменение интервала PR, если стимулятор работает в режиме, связанном с предсердиями.

Как часто необходимо проводить контроль ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором?

Контроль ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором рекомендуется проводить регулярно, в зависимости от состояния пациента и типа устройства. Обычно это делается каждые 6-12 месяцев, но может потребоваться более частое обследование при наличии симптомов или изменений в состоянии здоровья.

Что может указывать на неисправность кардиостимулятора при анализе ЭКГ?

Неисправность кардиостимулятора может проявляться на ЭКГ в виде отсутствия ожидаемых зубцов, неправильного ритма или изменения формы QRS-комплексов. Также могут наблюдаться частые паузы или нерегулярные сердечные сокращения, что требует немедленного медицинского вмешательства для диагностики и возможной замены устройства.

Советы

СОВЕТ №1

Перед интерпретацией ЭКГ с кардиостимулятором обязательно ознакомьтесь с типом устройства и его настройками. Разные модели могут иметь различные параметры, которые влияют на результаты ЭКГ.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на характерные изменения в ЭКГ, связанные с работой кардиостимулятора, такие как наличие стимуляторных комплексов и их влияние на ритм сердца. Это поможет вам лучше понять состояние пациента.

СОВЕТ №3

Не забывайте о возможности возникновения артефактов на ЭКГ, связанных с работой кардиостимулятора. Убедитесь, что вы правильно интерпретируете данные, исключая ложные срабатывания.

СОВЕТ №4

Регулярно обновляйте свои знания о новых технологиях и методах анализа ЭКГ с кардиостимуляторами, так как эта область медицины постоянно развивается и появляются новые рекомендации.